消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准
    参考《中医内科学（新世纪第二版）》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007）、《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009）。

临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。

2.西医诊断标准

参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016版）》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO颁布的《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》。

临床诊断依据：

（1）有明确糖尿病病史；

（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3～6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；

（3）糖尿病视网膜病变；

（4）排除其他原因引起的肾损害；

（5）eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m²。

※糖尿病肾病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m²  请遵照“慢肾衰”诊疗方案。

（二）证候诊断

1.本虚证候：

（1）肺脾气虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。

（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。

（3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。

（4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。

2.标实证候

（1）湿浊证：水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。

（2）湿热证：胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。

（3）血瘀证：痛有定处，夜间加重，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。

（4）气滞证：急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动、病情随情绪波动而增减，口苦咽干，嗳气，善叹息，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.本虚证候

（1）肺脾气虚证

 治法：健脾益肺

 ①推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可选用黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。

（2）脾肾气虚证

 治法：健脾益肾

①推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。可选用黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。

（3）肝肾阴虚证

 治法：滋补肝肾

    ①推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。可选用生地、沙参、当归、枸杞、

麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。

（4）脾肾阳虚证

 治法：温补脾肾

      ①推荐方药：理中汤合右归丸加减。可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。

2.标实证候

（1）湿浊证

治法：利水化浊

① 推荐方药：五苓散、五皮饮加减。可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、

桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味明显者，可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。

（2）湿热证

治法：清热化湿

     ①推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可选用苍术、薏苡仁、

半夏、地肤子、石韦、萆薢等。

（3）血瘀证

治法：活血化瘀

    ①推荐方药：血府逐瘀汤加减。可选用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、

枳壳、川芎、川牛膝等。

（4）气滞证

治法：行气解郁

    ①推荐方药：四逆散加减。可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。

（二）其他中医特色疗法

     ①中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等

②中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。

   （三）西医治疗

可参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016版）》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。

（四）护理调摄要点

重视饮食合理,心理教育、适当运动。

1.饮食调理：以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。适当碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。

2.心理教育：针对性开展消渴病肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。

3.运动调摄：鼓励患者适当休息和活动，避免重体力劳动和过度劳累、熬夜，宜散步、八段锦、太极拳等运动。

三、疗效评价

由于糖尿病肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是制定个体化治疗方案，疗效判定应在长期随诊的过程中，结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准

参照2002《中药新药临床研究指导原则》拟定。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

中医证候积分 = ( 治疗前总积分-治疗后总积分)／治疗前总积分×100％

2.西医疗效评价标准

参照2007中华中医药学会肾病分会颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》，参考血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小时尿蛋白定量，血肌酐及eGFR结果评定：

显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2 以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；血糖、糖化血红蛋白下降1/3 或恢复正常；血肌酐正常或下降≥30%。四条具备一条。

有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h 尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准；血肌酐基本正常或下降10%～30%。四条具备一条。

无效：实验室指标无明显变化。

（二）评价方法

1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准进行评价。