慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案

慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案

（2019版）

【适用对象】

中医诊断：第一诊断：慢肾风。

西医诊断：第一诊断：慢性肾小球肾炎（ICD－10 编码: N03.901）。

    【诊断标准】

一、疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会肾病分会200606月在《上海中医药杂志》上[2006,40（6）：8-9]发表的拟定标准进行诊断。

    诊断要点：

    (1)起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

    (2)尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常＜3.5g/24h，血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

    (3)病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

    (4)排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

2.西医诊断标准

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（第1版）（中华医学会主编，人民卫生出版社，2011）确定诊断。

（1）诊断要点：

慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如IgA肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

（2）慢性肾炎主要与以下疾病鉴别：无症状性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性肾小球肾炎；原发性高血压肾损害；继发性肾小球肾炎；遗传性肾炎（Alport综合征）。

（3）分级诊断

参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》（中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.2011,9(9):129-132）。

依据蛋白尿、肾功能、水肿和高血压的程度将慢性肾小球肾炎分为轻型和重型。

轻型：尿蛋白1～2+之间，或24小时尿蛋白定量持续在2g以下，肾功能正常。

重型：尿蛋白持续在3～4+，或24小时尿蛋白定量持续在2g以上，肾功能可异常。

    二、证候诊断  

参照国家中医药管理局医政司颁布的慢性肾小球肾炎中医诊疗方案结合本科室学科带头人王祥生主任医师中医治肾临床经验及学术思想制定。

    1.主要证候

①肺肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，易感冒，腰膝酸软。

次症：舌淡有齿痕，苔白润，脉细弱。

②脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细。

③气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，苔少，脉沉细或弱。

④脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡胖有齿痕，脉沉弱。

⑤肝肾阴虚证

主症：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉弦细或细数。

2.合并证候

①水湿证

    主症：颜面、下肢或全身水肿，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

    次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

    ②湿热（毒）证

    主症：皮肤疮疡疖肿，咽痛尿赤，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，口干，口苦。

    次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

    ③血瘀证

    主症：面色晦暗，腰痛。

    次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

    ④湿浊证

    主症：恶心呕吐，口有氨味，肢体困重，食少纳呆。

    次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

【中医药综合治疗方法】

    参照国家中医药管理局医政司颁布的慢性肾小球肾炎中医诊疗方案结合本科室学科带头人王祥生主任医师中医治肾临床经验及学术思想制定。

（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药

1.主要证候

    （1）肺肾气虚证

    治法：补益肺肾

    推荐方药：玉屏风散加减。党参、黄芪、白术、防风、淮山药、茯苓、芡实、金樱子等。

    方义：方中党参、黄芪、白术补益脾气，防风疏风散邪、山药补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

    中成药：百令胶囊、金水宝、灵芝健肾胶囊、黄芪注射液等。

    （2）脾肾气虚证

    治法：补益脾肾

    推荐方药：加味四君子汤加减。党参、黄芪、白术、淮山药、茯苓、杜仲等。

    方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师补肾学术思想的临床应用。方中党参、黄芪、白术补益脾气，山药、杜仲补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

    中成药：百令胶囊、金水宝、灵芝健肾胶囊、黄芪注射液等。

    （3）气阴两虚证

    治法：益气养阴

    推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山药、茯苓、丹皮等。

    方义：方中党参、黄芪补益脾气，六味地黄汤滋养肾阴，共奏气阴双补之功。

    中成药：六味地黄丸、生脉注射液、参麦注射液等。

    （4）脾肾阳虚证

    治法：温补脾肾

    推荐方药：真武汤加减。附子、生姜、白术、茯苓、白芍等。

    方义：方中附子、生姜补脾肾阳气，白术、茯苓健脾利湿，以泄代补，白芍反佐，制约附子燥热。

    中成药：桂附地黄丸、参附注射液等。

    （5）肝肾阴虚证

    治法：滋补肝肾

    推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。

    方义：方中六味地黄汤补益肾阴，二至丸滋补肝阴，共奏肝肾双补之功。

中成药：杞菊地黄丸、生脉注射液等。

    2.合并证候

    （1）水湿证

    治法：疏泄三焦、利水渗湿

    推荐方药：柴苓汤加减。柴胡、黄芩、半夏、茯苓、泽泻、白术、猪苓、桂枝等。        

    方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、利水祛湿学术思想的临床应用。方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦水湿，五苓散利水渗湿，共奏疏泄三焦、利水渗湿之功。

中成药：灵芝健肾胶囊、雷公藤多甙片等。

    （2）湿热（毒）证

    治法：清热利湿解毒

    推荐方药：清利和络方加减。金银花、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鬼箭羽、穿山龙、青风藤、茯苓、泽泻、车前草等。        

方义：方中金银花、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鬼箭羽、穿山龙、青风藤清热解毒；茯苓、泽泻、车前草利湿健脾。

中成药：白蓟凉血合剂、黄葵胶囊、雷公藤多甙片、炎琥宁注射液等。

    （3）血瘀证

    治法：活血利水

推荐方药：当归芍药散加减。当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、白术等。        

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师气血水同治、活血利水学术思想的临床应用。方中当归、赤芍、川芎活血，茯苓、泽泻、白术利湿，因血不利则为水，水行则血畅。

中成药：阿魏酸哌嗪片、丹参川芎嗪注射液、疏血通注射液、肾康注射液等。

   （4）湿浊证

    治法：疏泄三焦、泄浊蠲毒

    推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、炒苍术、石菖蒲、六月雪、积雪草、白花蛇舌草等。        

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、祛湿泄浊学术思想的临床应用。方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦，炒苍术、石菖蒲燥湿行气，大黄、枳实通腑泄浊，六月雪、积雪草、白花蛇舌草泄浊解毒，共奏疏泄三焦、化湿泄浊蠲毒之功。

中成药：尿毒清颗粒、肾宁合剂、肾康注射液等。

（二）中医特色治疗

1.中药离子导入疗法

本疗法体现了省级名中医王祥生主任医师中医治肾学术思想的临床应用。瘀血明显者选用中药活血方（桃仁、透骨草、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威灵仙）或丹参注射液双肾区渗透导入，每日1次，两周为一疗程。

2.中药熏洗疗法

本方案体现了省级名中医王祥生主任医师中医治肾学术思想的临床应用。水湿瘀血重者选用清利活血方（白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓各60g，穿山龙、雷公藤各30g,丹参、莪术、桃仁各30g,艾叶20g）。用法：上药装入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏脚后温洗双足，每日1次，一剂可用2-3次，两周为一疗程。

3.中药穴位注射疗法

选用黄芪注射液0.5ml，选取两侧足三里穴交替穴位注射，每日1次，两周为一疗程。

4.中药穴位贴敷疗法

肾炎方（桃仁、莪术、三七、穿山龙、青风藤、山慈菇、雷公藤、白芥子饮片）研磨为极细粉末混匀后用食醋、生姜汁、清水等混合调制成一角硬币大小的药饼，于每晚睡前贴敷于双侧肾腧穴、涌泉穴，每日1次，两周为一疗程。

5.耳穴压豆

取肺、心、肾、肝、交感、内分泌、肾上腺，将表面光滑近以圆球状的中药王不留行籽贴于0.6*0.6cm的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次，每次1-2min。每次贴后保持3-7天。

6.中药灌肠疗法

使用我院院内制剂肾宁合剂200ｍl保留灌肠1-2小时，每天1次。两周1疗程。主要适用于重型慢性肾炎伴有肾功能异常、大便干的患者，促进毒素排出。

（三）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。

（四）内科基础治疗

一般治疗如利尿消肿、控制血压、降血脂、抗凝、抗感染等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008)。

慢性肾小球肾炎分级治疗：轻型以中医药为主，如果未伴有高血压，不应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；重型在中医治疗基础上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制剂控制尿蛋白，原来应用西药的要做到逐步减量、撤减。

   【护理调摄】

    1.饮食护理：优质低蛋白、低盐、低脂饮食。

    2.生活护理：慎起居，适劳逸，防感冒。

3.心理护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

   【疗效评价】

    参照中华中医药学会肾病分会200606月在《上海中医药杂志》上发表的拟定疗效评定标准。

1.疾病疗效判定标准

（1）完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜0.2g/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

（2）基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高＜50%，持续3个月以上。

（3）有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高＜100%。

（4）无效：临床表现与实验室检查无改善。

2.证候疗效判定标准

（1）临床缓解：中医临床症状基本消失，症状积分减少≥90%。

（2）显效：中医临床症状明显改善，症状积分减少≥70%，＜90%。

（3）有效：中医临床症状有所改善，症状积分减少≥30%，＜70%。

（4）无效：中医临床症状无改善或加重，症状积分减少＜30%。

【难点分析】

1.以提高临床疗效为目的治疗慢性肾炎蛋白尿和血尿的新的中医特色疗法不多，目前现有特色疗法仍存在诸多应用限制，如操作复杂，短期内显效慢，病人不容易接受。

2.蛋白尿的中医药治疗过程漫长，病人往往难以坚持。针对蛋白尿的专科中药制剂不足。

3.科室名老中医药专家治疗慢性肾炎的经验方法临床转化成果过程漫长，与省内同水平肾病专科交流学习机会较少，影响科室向更高层次水平迈进。

【改进措施及思路】

（1）派科室骨干人员至国家级中医肾病专科进修学习，引进新技术新疗法，探索新的中医特色疗法，技术成熟后，纳入诊疗方案及路径，提高临床疗效。

（2）查阅文献，广泛搜集治疗蛋白尿、顽固性血尿的中医药前沿疗法和手段，掌握中医药前沿动态，为下一步发展指导方向。加快治疗蛋白尿的中药制剂研发。

（3）积极参加国家级、省市级肾病学术交流会议，与国家级、省市级先进中医肾病专科交流探讨学习肾病的中医药治法，完善提高科室实力。